Уже кілька тижнів українці спостерігають за перемовинами, що тривають між владою та представниками фармацевтичних компаній. З надією, бо рішення Ради нацбезпеки та оборони України від 10 лютого по суті констатувало відомий усім факт, з яким давно вже час було щось робити (і насправді за бездіяльність хтось мав би нарешті понести відповідальність), — у нашій країні ліки продавалися за завищеними цінами. Мінімум на 30% — «сто основних ліків» і на 20% — всі інші. Звідки саме такі цифри? Це лише ті знижки, на які погодилися самі фармкомпанії. Тож можна лише припустити, що насправді вони могли би бути значно більшими.
Зі скепсисом, бо з 205 позицій, заявлених у двох списках — від національних топ-виробників (101 найменування) і середнього фармбізнесу (104 позиції), що були видані суспільству один за одним із проміжком у тиждень, більшість викликає гірку посмішку і купу мемів. Адже погодьтеся, дев’ять найменувань аскорбінки з різними смаками, купа «фуфломіцинів», застарілі ліки, які не рекомендуються сучасними протоколами лікування, або ті, що переважно й так були занадто доступні в аптеках і відібрані як найбільш споживані за попередній рік, мають мало спільного з доступністю справді потрібних ліків. Споживчий ринок ліків в Україні, на диво, взагалі має не дуже багато спільного із загальною картиною захворюваності по країні. «Насправді це така многоходовочка, — жартує лікар Іван Черненко на сторінці у Facebook. — Регулюємо ціни на топ популярних «фуфломіцинів», виробник несе збитки, виникає дефіцит цих ліків, вони зникають з ринку. Недоказові ліки переможені».
«Між тим у списках немає препаратів для пацієнтів із хронічними та тяжкими захворюваннями, — зазначає організація «Пацієнти України». — Хоча саме ця група ліків потребує негайного зниження цін, бо від ліків залежить життя пацієнтів. Тож чи принесе реальне полегшення українцям це рішення? На жаль, ні. Пацієнти, які змушені купляти в наших аптеках вдвічі дорожчі, ніж в ЄС, ліки, продовжуватимуть шукати їх за кордоном. Ціни знизяться на дуже обмежену кількість ліків, частина з яких ніяк не допоможе пацієнтам побороти хвороби».
З острахом, бо в нашій країні — територія страху. Оскільки нав’язана фармі декларація — це в принципі незаконні вимоги до учасників ринку, неринкові рішення. З одного боку. А з іншого — всі попередні спроби у той чи інший спосіб розв’язати проблему якщо й допомагали, то лише на деякий час. На жаль, разом з тим із полиць аптек зникали і критично важливі ліки. А згодом ціни стрімко злітали вгору.
Про закон, який струсонув фармацевтичний ринок
Насправді останніми тижнями ми побачили боротьбу, яка тривала на фармацевтичному ринку вже кілька місяців. 20 листопада 2024 року Верховна Рада підтримала в першому читанні урядовий законопроєкт №11493, і це добряче струсонуло фармацевтичний ринок. Гучним заявам президента щодо неприпустимих цін на ліки та рішенню РНБО передувала невідомо ким саме влаштована в січні 2025-го показова цінова акція, коли ціни на більшість препаратів в аптеках підскочили в середньому на 15%, а вже за кілька тижнів частково відкотилися назад.
Законопроект №11493, який передусім відображає погляд уряду на медичний ринок, був ухвалений 12 лютого 2025 року і, попри всі прохання представників фармацевтичної галузі про вето, підписаний президентом 27 лютого. Згідно із законом, основою ринку фармацевтичних препаратів має стати Державний реєстр лікарських засобів (визначений у новій статтi 9-3 Закону України «Про лікарські засоби»), яким керуватиме підприємство Міністерства охорони здоров’я. В ньому має бути актуальна інформація про всі фармацевтичні препарати, яких на українському ринку сьогодні близько 20 тисяч. Що насправді забагато. Більша частина з них — різні комерційні препарати, значна частка яких має одну і ту саму діючу речовину. Цю колізію пропонують вирішити через іще один реєстр — Національний каталог цін (який впроваджується новою статтею 20-3) — з допомогою реєстрації лікарського препарату не за комерційною назвою, а за «міжнародною непатентованою», тобто за діючою хімічною речовиною. Наприклад, «солпадеїн» буде зареєстрований як «парацетамол».
Щоб торгувати лікарськими засобами, виробник чи імпортер мають задекларувати в цьому реєстрі базову ціну препарату, яка не може бути вищою за так звану середню референтну ціну (частина 2 статті 20-3).
Національний каталог цін має переглядатися раз на пів року або наступного місяця після зміни офіційного курсу гривні більш як на 5%. По конкретних позиціях переглядати ціни можна і частіше (раз на місяць), але тільки в бік зменшення.
Варто зазначити, що, відповідно до частини 3 статті 20-3 закону, базова ціна препарату не включатиме ані торговельних надбавок, ані податку на додану вартість. Ба більше, відповідно до частини 6, вона не враховуватиме і граничних постачальницько-збутових надбавок, які встановлюються Кабміном. Тобто насправді закон проблеми високих цін не вирішує, за фактом усі націнки зберігаються, а саме вони і є головним чинником таких високих цін. Зменшення ціни буде лише опосередкованим — через припис усім аптекам і аптечним мережам обов’язково продавати лікарський засіб хоча б однієї з нижчих цінових категорій (встановлений у частині 7 статті 20-3), яка відповідає референтній ціні в Національному каталозі. Тобто якщо той же «парацетамол» випускається у вигляді лікарських засобів, які коштують умовно 14 і 95 грн, то так вони в аптеці і продаватимуться. Просто додатково внесено припис завжди мати в доступі та вільному продажі препарати дешевших категорій, а «знімання» з полиць чи відмова аптеки їх закуповувати вважатиметься порушенням.
Додатковим інструментом має бути електронний рецепт, в якому обов’язково має вказуватися найнижча ціна препарату за Національним каталогом плюс націнки. Якщо в аптеці не буде засобу із відповідною лікарською речовиною, це також буде порушенням. Звісно, на це має поскаржитися споживач. Ці приписи не стосуватимуться лише унікальних ліків, які виробляються конкретною компанією.
Найбільші дискусії та неприйняття в законі викликають «неринкові» поправки, подані Юлією Тимошенко. За словами експертів, вони передбачали трохи іншу модель. По-перше, для закупівель медичних препаратів аптекам пропонувалася безперервна лінія пільгового державного кредиту (не більш як 5% річних). Це мало підтримати малі аптеки (особливо в малих містечках і селах), які не можуть собі дозволити закуповувати дешеві препарати, оскільки за малої кількості клієнтів прибутки від реалізації дешевого препарату будуть значно меншими, ніж від реалізації дорогого. Крім того, такий кредит дозволив би зменшити зацікавленість аптеки в просуванні дорогих фармацевтичних препаратів. По-друге, аптекам заборонялося купувати більш як 20% одного і того ж препарату в одного виробника чи імпортера. Ухвалено було тільки другу поправку (стаття 20-4). І саме вона викликає найбільше незадоволення у представників фармації, бо фактично відкриває 60% ринку для потенційних нових виробників чи імпортерів, які конкуруватимуть з існуючими. Таким чином, ціни мають знизитись або ж збільшаться поставки дешевших категорій лікарського засобу. При цьому в законі є важлива норма (в статті 20-1), яка жорстко приписує аптекам укладати договори на поставку лише з виробниками та безпосередніми імпортерами, тобто мінімізовано небезпеку створення виробників-«прокладок». Однак, на жаль, ефект не буде швидким і однозначним. Деякі категорії ліків можуть зникнути з полиць аптек принаймні на кілька місяців через недостатні ресурси (у тому числі логістичні та через матеріально-технічну базу для безперебійного забезпечення ліками) інших дистриб’юторів.
Поправка Тимошенко, а також спрощення реєстрації ліків іноземного виробництва, що дасть змогу іноземним виробникам заходити на український ринок самостійно, а не через місцевих дистриб’юторів з повним проходженням процедури реєстрації ліків, викликали чи не найбільше незадоволення як українських виробників, так і двох великих гуртових дистриб’юторів-монополістів — «БаДМ» та «Оптима-фарм», сумарна частка яких у дистрибуції ліків на українському ринку досі становить майже 90%, тепер же ризикує суттєво знизитися.
Аптечні мережі своєю чергою також не в захваті — їм заборонили маркетингові договори.
«Фармацевтичний ринок в Україні дуже сконцентрований і монополізований, — каже Михайло Бродський, який свого часу стояв у витоків програми реімбурсації. — В Європі ліки і ціни на них контролюються. Це ринок, контрольований державою. Процес цілком прописаний, там не заробиш захмарних грошей. А лише стільки, скільки тобі дасть держава. Бо це стосується здоров’я людей».
Що потрібно зробити?
Рецепти, як навести порядок у ситуації з ліками та цінами на них, на думку Михайла Бродського, прості.
- Розширити програму реімбурсації — на всю патологію. Реімбурсація — це не просто компенсація держави за певними видами ліків, яка дасть змогу більшій кількості пацієнтів отримувати ліки безоплатно або з частковою доплатою. Це ще й змушує людей іти до лікарів, аби виписати рецепт.
«У держави немає на це грошей? Запровадьте так званий медичний збір на фонд зарплати — 1–3%. Введіть санітарну картку, прив’язану до ідентифікаційного коду, яка даватиме суттєві знижки на ліки, як це є в Європі. Це, до речі, багатьох простимулює офіційно оформлювати на роботу та сплачувати офіційну зарплату. Щодо тих, хто сплачує єдиний податок. Потрібно зробити, щоб вони сплачували ЄСВ не на мінімальну зарплату, а на середню, не з 8 тисяч гривень, а з 20 тисяч. І буде трохи більше грошей. Спрямовуйте цільовим чином на реімбурсацію ПДВ на ліки, і гроші на розширення програми з’являться», — пояснює Михайло Бродський.
Питання щодо розширення програми «Доступні ліки» планується вирішувати в середині березня. За словами міністра охорони здоров’я Віктора Ляшка, МОЗ розглядає можливість відійти від практики 100-відсоткового відшкодування ліків у рамках реімбурсації, що дозволило б за обмеженого фінансування розширити перелік ліків, вартість яких підлягатиме солідарній оплаті держави і пацієнта.
- Впровадити референтне ціноутворення — середньоарифметична ціна на ліки в трьох-п’яти країнах, близьких до України за рівнем доходів. Це зараз передбачено. Але наразі не прописано, як це працюватиме. Через стислі терміни, за які необхідно провести реферування всіх зареєстрованих в Україні ліків, є ризик колапсу ринку.
- Заборонити рекламувати ліки на телебаченні. «Ліки не можна рекламувати, — наголошує Михайло Бродський. — Тільки БАДи. Реклама на телебаченні оплачується хворими людьми, яких провокують купити ліки, вартість реклами яких вкладається в їхню ціну. Тобто люди платять не лише за ліки, а й за рекламу того, що нерідко ще й є для них шкідливим. Вирішувати, які ліки приймати пацієнту, має лікар».
- «У рецепт лікар має вписувати діючу речовину. Якщо пише назву ліків, значить, він у маркетингу. Він чи лікарня отримують відкат від фарми. Введіть за це відповідальність», — додає Михайло Бродський.
- Упорядкувати протоколи лікування. Досі вони часто складені корупціонерами так, щоб ніхто не міг брати участь у тендерах. І медична мафія не дає це змінити. Те саме стосується також обладнання.
- Навести лад в аптечній мережі. «Ну, не може бути у одного власника 200–300 аптек, — обурюється Михайло Бродський. — Це вже монополія, яка диктує: за те, щоб взяти ліки і правильно їх продавати, потрібно платити. Та й не треба нам стільки аптек. Ніде в світі такого немає, щоб аптека розміщувалася біля аптеки (між ними має бути мінімум 300 метрів відстані). І це при тому, що в селах аптек майже немає».
- «Обов’язково потрібно вводити жорстку кримінальну відповідальність за фальсифікацію ліків. Бо це, на мою думку, прирівнюється до спроби вбивства. Коли людина думає, що лікується, а насправді вживає «крейду» і повільно помирає», — переконує Михайло Бродський.
Організація «Пацієнти України» продовжує перелік необхідних заходів.
- Моніторинг Національною службою здоров’я України використання ліків у стаціонарах. НСЗУ фінансує медичні послуги та покриває вартість ліків, які медзаклади надають пацієнтам. Однак на закупівлю потрібних ліків у держбюджеті бракує 40% коштів. Те, що стовідсоткову потребу не закрито, підтверджують і в ДП «Медичні закупівлі».
- Запровадження «правила Болар», що дасть можливість випускати генерики (ліки, які відтворюють оригінальні препарати) одразу після завершення патентного захисту. Це сприятиме зниженню цін.
- Посилення контролю Антимонопольного комітету України. Рішення РНБО у цій частині виглядає більш рекомендаційним, що викликає питання.
Два кроки вперед — крок назад. Що далі?
Чи вдасться цього разу навести лад на ринку ліків? Або ж дуже монополізований український фармацевтичний ринок знову почне саботувати правила гри, нав’язані владою? Якій, як і завжди, коли в повітрі запахло виборами, захотілося швидких і популярних рішень, але при цьому бракує єдиної стратегії? Чи зникнуть найближчим часом із прилавків аптек деякі найменування вкрай потрібних ліків? Це ми побачимо вже незабаром, після 1 березня, коли стануть чинними всі постанови і нормативні акти, покликані врегулювати ситуацію. Різкі швидкі зміни, як відомо, ламають як погане, так і, на жаль, часто хороше. Поки що спостерігаємо запеклу боротьбу. Наразі виглядає так, що ринок не хоче грати в запропоновану владою гру. Внутрішній виробник не знижує цін на критичні ліки, пояснюючи це зростаючою собівартістю та енергетичними складнощами. Роздріб хоче зберегти свою маржу і виплати за маркетингові послуги. Перемовини тривають. У вже прийняті в авральному порядку постанови Кабміну вносяться зміни, які регулюють розмір націнок.
Так, після наради в офісі президента з представниками фармбізнесу 25 лютого Кабмін ухвалив постанову №207, якою вносяться зміни до постанови КМУ від 14.02.2025 року №168 «Про внесення змін до деяких постанов Кабінету міністрів України щодо стабілізації цін на лікарські засоби». Цими змінами уточнюються граничні торговельні (роздрібні) надбавки на рецептурні лікарські засоби, які пацієнти купують за свої кошти.
Тепер ця надбавка встановлюватиметься для рецептурних лікарських засобів, вартість яких:
- не перевищує 1000 грн — на рівні 25%;
- перевищує 1000 грн — на рівні 10%.
До цього на ліки вартістю до 500 грн надбавка мала встановлюватися на рівні 25%, а на препарати вартістю від 500 до 1000 грн — 20%.
Раптом виявляється, що заборона на маркетингові послуги скасовує і програми підтримки пацієнтів, які були до них прив’язані і якими наразі користуються понад 200 тисяч пацієнтів. Так, ціна місячного курсу «Кіртруди» для онкохворих з 80 тисяч гривень за пацієнтською програмою ризикує вирости до 230 тисяч гривень без неї.
Задля збереження пацієнтських програм з постанови №168 виключається пункт про заборону «використовувати практики чи методи, а також вчиняти дії, які призводять до фактичного зниження закупівельних цін після переходу права власності на товари, включаючи використання механізмів відтермінованих знижок, кредитних нот, бонусів або інших форм зворотного коригування ціни».
Водночас вищезгаданим суб’єктам господарювання змінами було дозволено проводити операції, які передбачають повне або часткове відшкодування вартості відпущених лікарських засобів у межах соціально орієнтованих програм підтримки пацієнтів, що реалізуються виключно в інтересах і на користь кінцевих споживачів.
Маленькі поступки декларуються як тимчасові. Однак, як відомо, немає нічого більш постійного, ніж тимчасове. Наразі сказати точно можна одне — з 1 березня подешевшають аскорбінки.